lenels.ru

Реактивный артрит у детей

Реактивный артрит у детей

Что такое реактивный артрит?

Реактивный артрит – это воспалительное негнойное заболевание суставов, которое развивается после острой кишечной или мочеполовой инфекции.

Как часто встречается реактивный артрит?

Среди ревматических болезней реактивный артрит является самым распространенным заболеванием. Его распространенность составляет 86,9 человек на 100 тысяч детей. Чаще всего заболевают мальчики-подростки и молодые мужчины.

Почему возникает реактивный артрит?

Одной из наиболее частых причин развития реактивных артритов является хламидийная инфекция. В детском возрасте хламидийные артриты составляют до 80%. Дети и взрослые могут заражаться хламидиями при контакте с людьми – носителями инфекции, с также от животных (кошек, собак), птицы. Заражение происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым, половым, контактно-бытовым путем, а также во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.

Вторыми по частоте встречаемости возбудителями реактивного артрита являются кишечные микроорганизмы. К возбудителям кишечного реактивного артрита относят иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер.

Как проявляется реактивный артрит?

Обычно при расспросе больного можно выяснить, что за 1-3 недели до появления суставных проявлений больной перенес ОРЗ, кишечное расстройство или отмечались нарушения мочеиспускания (болезненность, учащение мочеиспусканий). Сам реактивный артрит начинается остро, повышается температура, ухудшается общее состояние. Поражаются крупные суставы нижних конечностей – коленные, голеностопные, пяточные, плюснефаланговые и межфаланговые, реже суставы рук.

Чаще всего воспаляются суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, где также развивается отек, распространяющийся на весь палец, и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи (палец становится похожим на сосиску или редиску). Помимо артритов, характерно развитие энтезопатий – воспаления сухожилий в местах их прикрепления к костям, особенно часто в пяточной области. У некоторых больных возможно появление болей в области позвоночника. Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (от нескольких дней до нескольких недель), проходит на фоне лечения, но у некоторых больных может стать хроническим.

При болезни Рейтера – типичной форме реактивного артрита, наряду с суставными проявлениями отмечаются признаки уретрита и поражения глаз (конъюнктивит и более тяжелые формы).

Варианты поражение глаз при болезни Рейтера могут быть следующими: конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза) – чаще всего не гнойный, с необильным отделяемым, быстро проходящий; рецидивирующий иридоциклит (воспаление радужки и реснитчатого тела) – разновидность увеита с благоприятным течением; панувеиты (воспаление всех слоев сосудистой оболочки глаза – радужки, ресничатого тела, хориоидеи) с отслойкой сетчатки, вплоть до потери зрения.

Для увеита характерно покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, проходящее снижение или затуманивание зрения, изменением цвета глаза, изменение формы и величины зрачка.

Внесуставные проявления характеризуются поражением кожи чаще в виде сыпи, слизистых оболочек полости рта (стоматит), сердца, периферической нервной системы (неврит); кожи (куратодермия).

Опасен ли реактивный артрит?

Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный.

Факторами неблагоприятного прогноза при реактивном артрите считаются: частые обострения суставного синдрома, наследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям, носительство HLA-B27 антигена, неэффективность противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Смертельные исходы при реактивном артрите встречаются редко, основная причина – развитие осложнений, в частности поражение сердца (кардит, миокардит).

Для уменьшения риска развития осложнений и предотвращения перехода острого течения реактивного артрита в хронический необходимо своевременное и адекватное лечение инфекционного процесса воспалительного процесса, что требует постоянного наблюдения врача- ревматолога.

Как диагностируют реактивный артрит?

Диагноз болезни Рейтера или реактивного артрита ставится на основании данных о предшествующей инфекции, анализа особенностей клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования и результатов на наличие возбудителя.

Какие существуют методы лечения реактивного артрита?

Целью лечения при реактивном артрите является ликвидация инфекционного агента, излечение или достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Лечение больного реактивным артритом должно проводиться в условиях специализированного стационара. Лечение реактивного артрита консервативное и включает в себя использование антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, по показаниям глюкокортикоидов. В период стихания острых воспалительных явлений показаны ЛФК, массаж.

Одним из основных методов лечения является назначение антибактериальных препаратов. Так как хламидия является микроорганизмом с особым типом жизнедеятельности, то выбор антибактериальных препаратов ограничен. К таким антибиотикам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Однако, тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используются макролиды. У детей старше 8 лет возможно использование тетрациклинов.

Терапия антибиотиком более эффективна в острой стадии синдрома Рейтера.

При затяжном и хроническом течении реактивного артрита терапия антибиотиками оказывается недостаточно эффективной.

У больных с хроническим течением реактивного артрита иммунная система функционирует неадекватно, патологические реакции преобладают над защитными. Учитывая эти особенности, для лечения хронического хламидийного артрита используют различные иммуномодулирующие средства. Однако, их применение должно быть чрезвычайно аккуратным, только по назначению врача.

Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и схемы терапии с использованием Тактивина, глюкозаминилмурамилдипептид, N-окси поли-1,4-этиленпиперазина. Назначение иммуномодуляторов стимулирует защитные свойства организма и повышает общую сопротивляемость.

Назначение антибиотиков и иммуномодуляторов, не решает общей проблемы лечения реактивного артрита. Так как исчезновение хламидий из мочеполовых органов еще не означает полного излечения. Компоненты (антигены) микроорганизмов сохраняются дольше, чем сам возбудитель. Необходимы контрольные исследования через один, два, три месяца после окончания лечения. При необходимости возможны повторные курсы антибиотиков и иммуномодуляторов. Принять решение о необходимости повторного курса может принять только врач.

Читать еще:  Посттравматический артрит

Всем детям с реактивным артритом, у которых выявляются антитела к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или при бактериологическом обследовании кала высеваются бактерии кишечной группы, целесообразно проведение антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются аминогликозиды.

Кроме терапии направленной на ликвидацию инфекции, назначается симптоматическая терапия.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Назначаются с целью уменьшения болевого синдрома всем пациентам. Препараты назначаются на острый период. Доза препарата рассчитывается в зависимости от возраста и веса больного.

Стероидные противовоспалительные препараты. Наиболее мощным и быстрым противовоспалительным эффектом обладают глюкокртикостероиды. Они являются препаратами выбора при необходимости быстро купировать активность заболевания, болевой синдром, развивающиеся осложнения. Основной путь введения глюкокортикоидов при реактивном артрите – внутрисуставно.

Иммуноподавляющие препараты. При непрерывном обострении суставного синдрома, наличии энтезопатий, ограничении подвижности позвоночника (ребенок не достает кончиками пальцев рук до пола более 15см), воспалительных изменений в анализах крови и неэффективности стандартной терапии, – показано назначение иммуноподавляющих препаратов. Препаратом выбора является Сульфасалазин. Назначается и отменяется только врачом. Лечение проводится длительно (годами), под контролем показателей общего и биохимического анализов крови для предотвращения развития побочных эффектов.

Первичная профилактика – не разработана. Основная направленность – предупреждение развития заболевания:

  • Здоровый образ жизни
  • Санация очагов инфекции.
  • Соблюдение правил личной гигиены
  • Лечение родителей от хламидиоза
  • Иммуногенетическое консультирование и выявление родителей носителей HLA-B27 антигена
  • Планирование семьи

Вторичная профилактика – предупреждение рецидивов заболевания

  • Здоровый образ жизни
  • Соблюдение правил личной гигиены
  • Ранее обращение к врачу
  • Выполнение рекомендаций врача-ревматолога
  • Не заниматься самолечением

Как вовремя распознать и лечить реактивный артрит у ребенка?

Случаи возникновения реактивного артрита у детей, участились. Этому послужили возросшие случаи кишечных заболеваний и всех видов инфекции. Ответной реакцией организма на инфекцию, есть выработка защитных комплексов (антител). Но защищая от воздействия болезнетворных микробов, антитела негативно действуют на клетки организма. А подростки, больше остальных восприимчивы к подобным поражениям.

Почему возникает реактивный артрит у детей?

Реактивный артрит — это поражение сустава, образующееся в следствие перенесенных заболеваний, причинами которых служили всевозможные инфекции. Чаще всего поражает детей. Опасность состоит в том, что вредоносные бактерии проникают через: нос, рот, ЖКТ, органы мочеполовой системы.

Таким образом, одной из наиболее частых причин заражения, является несоблюдение санитарно-гигиенических норм.

Важную роль играет наследственность. Малыш рождается на свет уже с патологией, если мама была носителем реактивного артрита. Подобное инфицирование, способно долго не заявлять о себе.

Также эту патологию у детей, вызывают факторы:

  • дисбактериоз;
  • воспаление мочевых органов;
  • стойкое снижение деятельности иммунной системы;
  • половые инфекции;
  • краснуха, гепатит;
  • вирусные инфекции;
  • болезни дыхательных путей;

Может развиться после проведенной прививки.

Признаки реактивного артрита

Хитрый недуг не выдает себя сразу, а ждет до того момента, пока иммунитет ослабнет окончательно. Чтобы выявить артропатию на начальной стадии, необходимо знать все ее проявления:

  1. Может появиться конъюктивит.
  2. Органы мочеполовой системы воспаляются.
  3. Боль . В случае поражения сустава руки, ребенок будет поддерживать ее здоровой рукой. Если пострадал сустав на ноге – начинается хромота.
  4. Краснота кожи и отек в районе поражения.
  5. Воспаление сухожилий.
  6. Боль в позвоночнике.
  7. Язвенные поражения слизистых.
  8. Сыпь.
  9. Понос, тошнота, рвота.
  10. Кашель.
  11. Иногда случается поражение сердца.
  12. Изменение состояния ногтей и волос.

Одновременное проявление конъюктивита, уретрита и артрита, имеет название — синдром Рейтера. И считается одним из главных признаков реактивного артрита.

Наличие нескольких перечисленных выше признаков, после недавно перенесенных инфекции, должно послужить весомым основанием для обращения к врачу. После консультации ревматолога и определения диагноза, начинается терапия.

Мероприятия для выявления реактивного артрита

Производится диагностика таким образом:

  • ознакомление врача с имеющимися симптомами и перенесенными заболеваниями;
  • осмотр ( поверхностный);
  • клинический анализ крови;
  • анализ мочи;
  • ревмопробы ( биохимия крови);
  • мазки из мочеиспускательного и цервикального канала;
  • посев кала;
  • серологические реакции;
  • иммуноферментный анализ;
  • анализ синовиальной жидкости;
  • мазки их конъюктивы глаза;
  • выявление антигена HLA-B27;
  • рентгенография — для определения наличия кисты и т.д.;
  • УЗИ и МРТ для обследования мягкотканых структур;
  • артроскопия — если невозможно определить возбудителя заболевания. Врач осматривает сустав изнутри и производит забор ткани для исследования под микроскопом.

Устранение реактивного артрита у детей

Физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, диетическое питание, а также использование медикаментозных препаратов, включает в себя терапия реактивного артрита.

Для того, чтобы сберечь здоровье ребенка, важно придерживаться всех предписаний доктора для лечения этого быстроразвивающегося недуга.

Как правило, комплексное лечение состоит из следующих составляющих:

  1. Этиотропное лечение. В данной программе лечения задействованы антибиотики, которые оказывают воздействие на возбудители внутри клеток. Дозировка подбирается индивидуально для каждого возраста. Длится курс от 10 до 20 дней ( в зависимости от степени тяжести протекания реактивного артрита).
  2. Патогенетическое. Препараты для стимуляции активности иммунной системы. Принимаются вместе с антибиотиками.
  3. Симптоматическое. Принимаются нестероидные препараты или стероидные гормоны. При максимальной активности воспалительного процесса, назначают иммуносупрессивные препараты ( это бывает в самых крайних случаях).
Читать еще:  Ревматоидный артрит клинические рекомендации

Если реактивный артрит проходит в острой форме, ребенка важно определить в стационар, под наблюдение врача- ревматолога.

Хирургическое вмешательство имеет смысл лишь тогда, когда произошедшие изменения в месте подвижного соединения костей, необратимы. Данные меры включают в себя методы пластики сустава с помощью эндопротезов.

При своевременном и грамотном лечении, прогноз почти всегда благоприятный. Чего нельзя сказать о запущенной форме патологии.

Переболевший реактивным артритом ребенок, способен вести полноценную жизнь, исключив лишь профессиональное занятия спортом.

Запущенная форма реактивного артрита, иногда заканчивается инвалидностью, а иногда приводит к развитию некоторых патологий:

  • деформация мест подвижного соединения костей;
  • отставание в росте;
  • разрушение суставов.

Если даже в протекании болезни не возникало осложнений, артроз в месте поражения рано ли поздно даст о себе знать.

После выздоровления, ребенку необходимо длительное наблюдение в диспансере.

Как вовремя распознать и лечить реактивный артрит у ребенка?

Случаи возникновения реактивного артрита у детей, участились. Этому послужили возросшие случаи кишечных заболеваний и всех видов инфекции. Ответной реакцией организма на инфекцию, есть выработка защитных комплексов (антител). Но защищая от воздействия болезнетворных микробов, антитела негативно действуют на клетки организма. А подростки, больше остальных восприимчивы к подобным поражениям.

Почему возникает реактивный артрит у детей?

Реактивный артрит — это поражение сустава, образующееся в следствие перенесенных заболеваний, причинами которых служили всевозможные инфекции. Чаще всего поражает детей. Опасность состоит в том, что вредоносные бактерии проникают через: нос, рот, ЖКТ, органы мочеполовой системы.

Таким образом, одной из наиболее частых причин заражения, является несоблюдение санитарно-гигиенических норм.

Важную роль играет наследственность. Малыш рождается на свет уже с патологией, если мама была носителем реактивного артрита. Подобное инфицирование, способно долго не заявлять о себе.

Также эту патологию у детей, вызывают факторы:

  • дисбактериоз;
  • воспаление мочевых органов;
  • стойкое снижение деятельности иммунной системы;
  • половые инфекции;
  • краснуха, гепатит;
  • вирусные инфекции;
  • болезни дыхательных путей;

Может развиться после проведенной прививки.

Признаки реактивного артрита

Хитрый недуг не выдает себя сразу, а ждет до того момента, пока иммунитет ослабнет окончательно. Чтобы выявить артропатию на начальной стадии, необходимо знать все ее проявления:

  1. Может появиться конъюктивит.
  2. Органы мочеполовой системы воспаляются.
  3. Боль . В случае поражения сустава руки, ребенок будет поддерживать ее здоровой рукой. Если пострадал сустав на ноге – начинается хромота.
  4. Краснота кожи и отек в районе поражения.
  5. Воспаление сухожилий.
  6. Боль в позвоночнике.
  7. Язвенные поражения слизистых.
  8. Сыпь.
  9. Понос, тошнота, рвота.
  10. Кашель.
  11. Иногда случается поражение сердца.
  12. Изменение состояния ногтей и волос.

Одновременное проявление конъюктивита, уретрита и артрита, имеет название — синдром Рейтера. И считается одним из главных признаков реактивного артрита.

Наличие нескольких перечисленных выше признаков, после недавно перенесенных инфекции, должно послужить весомым основанием для обращения к врачу. После консультации ревматолога и определения диагноза, начинается терапия.

Мероприятия для выявления реактивного артрита

Производится диагностика таким образом:

  • ознакомление врача с имеющимися симптомами и перенесенными заболеваниями;
  • осмотр ( поверхностный);
  • клинический анализ крови;
  • анализ мочи;
  • ревмопробы ( биохимия крови);
  • мазки из мочеиспускательного и цервикального канала;
  • посев кала;
  • серологические реакции;
  • иммуноферментный анализ;
  • анализ синовиальной жидкости;
  • мазки их конъюктивы глаза;
  • выявление антигена HLA-B27;
  • рентгенография — для определения наличия кисты и т.д.;
  • УЗИ и МРТ для обследования мягкотканых структур;
  • артроскопия — если невозможно определить возбудителя заболевания. Врач осматривает сустав изнутри и производит забор ткани для исследования под микроскопом.

Устранение реактивного артрита у детей

Физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, диетическое питание, а также использование медикаментозных препаратов, включает в себя терапия реактивного артрита.

Для того, чтобы сберечь здоровье ребенка, важно придерживаться всех предписаний доктора для лечения этого быстроразвивающегося недуга.

Как правило, комплексное лечение состоит из следующих составляющих:

  1. Этиотропное лечение. В данной программе лечения задействованы антибиотики, которые оказывают воздействие на возбудители внутри клеток. Дозировка подбирается индивидуально для каждого возраста. Длится курс от 10 до 20 дней ( в зависимости от степени тяжести протекания реактивного артрита).
  2. Патогенетическое. Препараты для стимуляции активности иммунной системы. Принимаются вместе с антибиотиками.
  3. Симптоматическое. Принимаются нестероидные препараты или стероидные гормоны. При максимальной активности воспалительного процесса, назначают иммуносупрессивные препараты ( это бывает в самых крайних случаях).

Если реактивный артрит проходит в острой форме, ребенка важно определить в стационар, под наблюдение врача- ревматолога.

Хирургическое вмешательство имеет смысл лишь тогда, когда произошедшие изменения в месте подвижного соединения костей, необратимы. Данные меры включают в себя методы пластики сустава с помощью эндопротезов.

При своевременном и грамотном лечении, прогноз почти всегда благоприятный. Чего нельзя сказать о запущенной форме патологии.

Переболевший реактивным артритом ребенок, способен вести полноценную жизнь, исключив лишь профессиональное занятия спортом.

Запущенная форма реактивного артрита, иногда заканчивается инвалидностью, а иногда приводит к развитию некоторых патологий:

  • деформация мест подвижного соединения костей;
  • отставание в росте;
  • разрушение суставов.

Если даже в протекании болезни не возникало осложнений, артроз в месте поражения рано ли поздно даст о себе знать.

Читать еще:  Лечение желатином при артрозе артрите

После выздоровления, ребенку необходимо длительное наблюдение в диспансере.

Реактивный артрит у детей: причины, симптомы и лечение

Реактивный артрит (РА) – воспаление суставов, которое носит вторичный характер и развивается после перенесенной внесуставной инфекции. Ранее считалось, что при этом заболевании микробы в полости сустава не обнаруживаются. Современная наука доказала, что при РА можно выявить антигены возбудителей в синовиальной оболочке или жидкости с помощью специальных методов исследования.

Среди детей до 18 лет РА впервые развивается примерно у 30 человек из 100000. Распространенность этого заболевания – 87 случаев на 100000 детского населения. Среди всех ревматических заболеваний в детском возрасте доля РА составляет 40 – 50%. Таким образом, реактивный артрит (не путать с ревматоидным!) – достаточно распространенная болезнь суставов у детей.

Причины

Склонность к развитию РА обусловлена генетически и связана с наличием у человека так называемого антигена гистосовместимости HLA B27.

Непосредственные причины РА:

  • мочеполовая инфекция (хламидии, уреаплазма);
  • кишечная инфекция (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер, иерсинии);
  • поражение дыхательных путей (микоплазма и особый вид хламидий — Clamidia pneumoniae).

Большинство случаев РА у детей вызвано хламидийной инфекцией. Она может попасть в организм ребенка воздушно-капельным, контактно-бытовым путем или с частицами пыли, а также при прохождении через родовые пути. Половой путь передачи может наблюдаться у подростков.

Хламидии в организме быстро попадают внутрь клеток, где сохраняются в течение длительного времени. Часто у таких пациентов изменен иммунный ответ, что способствует хронизации заболевания. При наличии генетической предрасположенности у ребенка с хронической хламидийной инфекцией развивается РА.

Развитие РА после кишечной инфекции тоже связано с генетическими изменениями, а также с перекрестной реакцией организма на антигены бактерий и ткани собственного организма.

Клиническая картина

Классическим проявлением РА у детей является синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит, артрит. Он начинается через 14 – 28 дней после перенесенной инфекции. Вначале развивается поражение мочеполовой системы, затем глаз, а потом и суставов.
Урогенитальные симптомы выражены незначительно. У мальчиков возникает воспаление крайней плоти, появляется фимоз. У девочек развивается вульвит, вульвовагинит, цистит, в моче обнаруживаются лейкоциты. Такие проявления могут наблюдаться за несколько месяцев до развития артрита, что затрудняет диагностику.

Поражение глаз чаще проявляется конъюнктивитом, который быстро проходит, но склонен к рецидивированию. Иерсиниоз служит причиной тяжелого гнойного воспаления. Примерно у трети всех больных развивается иридоциклит, осложнением которого может стать потеря зрения. Такие признаки также могут развиваться задолго до поражения суставов.

Артрит поражает один или несколько суставов нижних конечностей: коленные, голеностопные, суставы пальцев стоп. Он развивается остро, иногда сопровождается лихорадкой, покраснением кожи над суставами, их отечностью. В других случаях проявления артрита не так выражены, но постоянно рецидивируют. Типичным является поражение первого пальца, «сосискообразная» деформация пальцев стоп за счет отека и покраснения кожи.

У мальчиков-подростков довольно часто присоединяются боли в местах прикрепления сухожилий, болезненность в пятке, скованность в шейном отделе позвоночника и в пояснице, поражение илеосакральных сочленений. У таких больных высок риск развития ювенильного анкилозирующего спондилоартрита.

Дополнительными признаками РА у детей служат изменения кожи ладоней и стоп (кератодермия), псориазоподобная сыпь, а также язвенное поражение полости рта (гингивит, стоматит), которое часто остается незамеченным.

В тяжелых случаях поражаются лимфоузлы, печень, селезенка, сердце, аорта.
Иногда РА проявляется лишь суставным синдромом без поражения глаз и мочевыводящих путей. В этом случае диагностика его затруднена.

При затяжном (от 6 месяцев до года) или хроническом (более года) течении у детей возникает поражение позвоночника, суставов верхних конечностей. Артрит чаще становится симметричным. У таких детей вероятно развитие ювенильного анкилозирующего спондилоартрита.

Диагностика РА основана на выявлении возбудителей или антител к ним, характерной клинической картине с внесуставными проявлениями. Дифференцировать РА необходимо с инфекционными артритами (вирусный, туберкулезный, постстрептококковый, септический, болезнь Лайма), ювенильным ревматоидным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, ортопедическими заболеваниями (болезни Пертеса, Осгуд-Шлаттера, Кальве).

Лечение

Для лечения хламидийной инфекции у детей чаще всего применяют антибиотики из группы макролидов (азитромицин, спирамицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин) в течение 7 – 10 дней.

У детей старше 10 лет допустимо назначение фторхинолонов или доксициклина.
При кишечных инфекциях используются аминогликозиды (амикацин, гентамицин), а у детей старше 12 лет – фторхинолоны.

При хроническом хламидийном артрите наблюдается недостаточная активность иммунитета, поэтому в схемы лечения включают иммуномодуляторы (ликопид, тактивин).

Для уменьшения боли и отека суставов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимесулид). Индометацин назначать детям не рекомендуется.

В период обострения артрита можно вводить глюкокортикостероидные гормоны в полость пораженного сустава. Этот метод помогает быстро подавить клинические признаки воспаления.

В тяжелых случаях применяется пульс-терапия глюкокортикостероидами или назначение иммунодепрессантов.

РА у детей чаще всего заканчивается выздоровлением. В более тяжелых случаях, особенно на фоне генетической предрасположенности, развивается хронический РА или ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. После артрита, вызванного сальмонеллой, иногда начинается псориаз. В редких случаях РА трансформируется в ювенильный ревматоидный артрит.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector