lenels.ru

Перелом мыщелка большеберцовой кости сроки лечения

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают чаще от непрямой травмы — при падении с высоты на разогнутые ноги или падении при боковом отклонении ноги. В первом случае в результате резкого сдавления более плотная часть метафиза большеберцовой кости вклинивается в губчатое вещество эпифиза и расчленяет его на две части — происходит перелом обоих мыщелков. При чрезмерном отведении голени кнаружи может произойти перелом латерального мыщелка (рис. 67), при чрезмерном приведении — перелом медиального мыщелка.


Рис. 67. Виды переломов наружного мыщелка большеберцовой кости.

Поскольку переломы мыщелков являются результатом массивной травмы, то они могут комбинироваться с повреждением менисков и связок, как боковых, так и крестообразных. Различают переломы мыщелков без смещения и со смещением.

Симптомы и диагностика. Локализованная болезненность в месте перелома, припухлость, нарастающий гемартроз коленного сустава, деформация типа genu valgum при повреждении наружного мыщелка и genu varum при повреждении внутреннего. Увеличение в объеме проксимального отдела голени за счет смещения при переломах обоих мыщелков, боковая подвижность в области коленного сустава, полное нарушение функции конечности. Рентгенография обязательна, так как дает представление о характере и степени смещения отломков.

Лечение. При переломах одного или обоих мыщелков без смещения, когда конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена, задача лечения состоит в том, чтобы предупредить возможно позднее смещение отломков; это достигается фиксацией конечности задней гипсовой шиной или гипсовой повязкой от паха до кончиков пальцев стопы. Предварительно производится пункция коленного сустава с последующим введением в сустав 20—25 мл 2% раствора новокаина. Срок фиксации до 4 нед. Затем назначают разработку движений, массаж мышц бедра и голени, физиотерапию. Во избежание оседания мыщелка нагрузка разрешается не ранее 2— 3 мес, трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Если лечение проводится в условиях стационара, то вместо гипсовой повязки можно наложить клеевое вытяжение, которое позволяет в более ранние сроки начать разработку движений в коленном суставе.

При переломах одного из мыщелков со смещением отломков необходимо произвести вправление. Вправление можно произвести одномоментно ручным способом или постепенно методом вытяжения. При ручном вправлении после обезболивания места перелома 15—20 мл 1% раствора новокаина помощник, обхватив двумя руками дистальный конец бедра, прочно удерживает его, е то время как хирург осторожным насилием постепенно отводит голень или кнаружи — при переломе внутреннего мыщелка, или кнутри — при переломе наружного. Во время отведения или приведения голени происходит натяжение соответственно внутренней или наружной боковых связок коленного сустава, которые подтягивают сместившийся кверху мыщелок до уровня суставной щели. Это удается в том случае, если целость боковой связки не нарушена. После контрольной рентгенографии при удовлетворительном состоянии отломков конечность фиксируется гипсовой повязкой в течение 4—6 нед с последующей разработкой движений в коленном суставе, массажем и физиотерапией. Полная нагрузка на поврежденную конечность разрешается через 3,5—4 мес после перелома. Трудоспособность восстанавливается через 4,5—5 мес.

Вправление методом постоянного вытяжения производится путем наложения клеевых тяг на бедро и голень для равномерного расслабления мышц и использовании двух вправляющих петель. При значительном смещении мыщелка накладывают скелетное вытяжение. Механизм вправления такой же, как и при ручной репозиции. При переломе наружного мыщелка одна петля накладывается в области мыщелков бедра с тягой, направленной кнаружи, а другая на голень — над лодыжками с тягой, направленной внутрь. При переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости направление тяг обратное описанному. Лечение методом постоянного вытяжения имеет ряд преимуществ. Одномоментно ручным способом редко удается точно сопоставить отломки. Между тем даже небольшие неровности, выступы на опорной поверхности большеберцовой кости приводят к развитию деформирующего артроза, болям и ограничению функции сустава. В восстановлении функции конечности при внутрисуставном переломе основная роль отводится ранним движениям. Во время этих движений еще не приросший, но частично вправленный мыщелок большеберцовой кости под влиянием давления на него мыщелка бедра постепенно устанавливается в правильном положении, обеспечивая конгруэнтность суставных поверхностей.

При переломе обоих мыщелков со смещением лечение в большинстве случаев осуществляется методом скелетного вытяжения. Скобу или спицу проводят над лодыжками или через пяточную кость. После устранения смещения по длине ручным способом или с помощью боковых петель устраняют смещение по ширине. Движения в коленном суставе начинают рано — на 10—12-й день после перелома. Ранние движения способствуют правильной установке сместившихся фрагментов. Скелетное вытяжение через 4 нед заменяют клеевым. Учитывая возможность оседания мыщелков, полная нагрузка на конечности разрешается не ранее 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес после травмы.

Результаты консервативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, особенно со значительным смещением, не всегда хорошие. Поэтому в последнее время все чаще прибегают к открытому сопоставлению отломков с фиксацией их консервированной гомо- и гетерокостью, а также винтами, болтами и специальными пластинками из нержавеющей стали.

Диагностика и лечение травм мыщелка большеберцовой кости

Травмы конечностей особенно часто случаются зимой — из-за обледенений количество неудачных падений резко возрастает. Тяжелее всего протекают травмы суставов. Принося множество неудобств, они плохо поддаются излечению и заживают долго.

Читать еще:  Перелом лонной кости таза лечение


Перелом мыщелка большеберцовой кости, компрессионный или импрессионный (внутри сустава) — один из наиболее распространенных. Он может случиться, когда пострадавший падает с разогнутыми конечностями или при других обстоятельствах.

Особенности этой травмы

Перелом мыщелков большеберцовой кости – повреждение утолщения на ее конце. В этом месте происходит прикрепление связок с мышцами. Их два – внутренний (медиальный) и наружный (латеральный). Мыщелки достаточно хрупки, поскольку покрыты хрящами. Эта ткань отличается от костной эластичностью, она не так стойка к внешним воздействиям.


Оскольчатый перелом мыщелка большеберцовой кости — следствие ее смещения. Когда человек падает, они резко сдавливаются. В эпифизный губчатый состав вжимается плотный слой метафиза. Эпифиз делится на пару частей, переламывая мыщелки.

Определить, какая именно часть сломалась, можно по внешним признакам:

  • голень сдвинулась наружу – произошел перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости вследствие смещения;
  • голень сдвинулась внутрь – повредился мыщелок внутренний.

Также выделяют полные сломы, когда мыщелок отделяется. При не совсем полном переломе вероятно вдавливание или трещины – но без отделения. Также перелом малоберцовой или большеберцовой кости с пострадавшим мыщелком может быть со смещением или без него.


Часто такие травмы сопровождаются сопутствующими неприятностями:

  • травмой кости малоберцовой;
  • связочными и менисковыми надрывами, разрывами;
  • сломами возвышения между мыщелками.

Симптомы и диагностика

Переломы мыщелков большеберцовой кости имеют характерную симптоматику:

  • боли;
  • нарушения суставного функционирования;
  • гемоартроз;
  • специфическая деформация;
  • боковые перемещения коленного сустава.


Боли не всегда зависят от тяжести травмы. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением может и не ощущаться. Поэтому поврежденную область должен прощупывать специалист. Так врач определяет наличие болей в определенных точках. Самостоятельно можно просто надавить на сустав колена. Если ощущения неприятны – лучше посетить травматолога.

Гемоартроз, достигающий иногда существенных размеров, также характерен для таких травм. Дело в том, что сустав увеличивается в объемах, нарушая при этом кровообращение. В таком случае врач отправляет пострадавшего на пункцию, заключающуюся в избавлении от скопившейся крови.

Подозрения на перелом медиального или латерального мыщелка большеберцовой кости могут появиться и после простукивания пальцами оси голени. Если боль при этом сильна, значит, они, по всей вероятности, сломаны. Очень больно будет и при каждом движении пострадавшим коленом. Позу, в которой будет полегче, найти непросто. Любая смена положения ноги ведет к новым болевым приступам.

Лечение


Лечится перелом мыщелков или межмыщелкового возвышения большеберцовой кости с учетом специфики травмы. Сначала отломки вправляют – если они есть. Затем их фиксируют до наступления тотальной консолидации. К конечности прикладывают ледяной мешок.

Если произошла трещина или неполный перелом внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости, шины из гипса обеспечивают иммобилизацию – от верхней трети бедра до пальцев. Ставится она на месяц.

Первые дни требуется покой. Дальше можно перемещаться на костылях. Днем шину убирают, чтобы коленом можно было активно двигать. Количество упражнений надо потихоньку наращивать.

В стационаре делают вытяжение, клеевое или скелетное, а также одномоментное вправление руками, фиксируя затем на постоянном вытяжении. Когда случается не большой перелом мыщелка берцовой кости с сопутствующим смещением, вытягивают за голень клеевым методом. Применяется пара вправляющих боковых петель.

При краевом переломе наружного мыщелка большеберцовой кости боковую петлю устанавивают так, чтобы направлять тягу кнаружи изнутри. Так устраняется типичная деформация, а смещенный мыщелок вправляется и удерживается в правильном положении.


Если при переломе случается сильное смещение, подвывих или вывих одного или обоих мыщелков, приходится выполнять скелетное вытяжение. Для этого применяется клемма за лодыжку.

Для приближения одного к другому мыщелков, ушедших в стороны, подойдет аппарат системы Н.П. Новаченко или же боковые петли. Иногда при этом приходится вручную вправлять сместившиеся отломки. Используется обезболивание:

В случае применения вытяжения, при отсутствии острых болей к интенсивным движениям можно переходить уже через несколько дней. Ранняя активность способствует достижению лучшего вправления отломков, созданию конгруэнтности поверхностей суставов.

Клеевое, равно как и скелетное, вытяжение устраняется обычно месяц спустя после установки. После скелетного на полмесяца ставят дополнительно вытяжение клеевое. Когда вытяжение снято окончательно, пострадавший может становиться на ноги, не сильно нагружая травмированную ногу. Полностью активировать ее можно будет не ранее, чем еще через месяц.

Оперативное вмешательство


Проводить операцию приходится, если:

  • не помогло вправление отломков;
  • не помогла закрытая репозиция с дальнейшим вытяжением;
  • внутри сустава ущемился отломок;
  • есть перелом меж мыщелками;
  • фрагменты компрессированы ярко;
  • ущемились сосуды, нервы.

Не всегда помогает даже скелетное вытяжение, обеспечивающее обычно наилучшее сопоставление отломков. Так показаний к операциям становится больше, такую рекомендацию врачи дают пострадавшим чаще.

Если повреждения свежи, выполняют артротомию. При этом имеющиеся в суставе мельчайшие частицы удаляют абсолютно, а крупные — подвергают фиксации:

  • гвоздиком;
  • спицами;
  • винтом;
  • особыми пластинами для опоры.


При переломах открытых или с множеством осколком проводят наружный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова. Костно-пластическую процедуру по Ситенко проводят, если обнаружен:

  • застарелый закрытый перелом внутреннего или наружного мыщелка;
  • оседание мыщелков – вторичное, вследствие интенсивной нагрузки на травмированную ногу;
  • свежая травма с большой компрессией.
Читать еще:  Лечение перелома лодыжки без смещения

Сустав вскрывают, а затем выполняют остеотомию. В итоге верхняя часть пострадавшего мыщелка поднимается до высоты мыщелка второго. Суставные области обязаны находиться в единой плоскости. Получившуюся при этом пустоту заполняют клином. Его заранее готовят из кости – ауто- или гетерогенной. Собранные фрагменты фиксируют пластиной и шурупами.

Затем рану ушивают, проводят дренаж. После операции осуществляют иммобилизацию. Дренаж убирают через три-пять дней.


Необходимо выполнять ЛФК, основанную на пассивных упражнениях, чтобы предотвратить суставную контрактуру. Показаны тепловые процедуры. Когда стихает боль, можно разрабатывать пострадавший сустав.

После обычного остеосинтеза легкую нагрузку по оси допускают три месяца спустя, после костной пластики – через четыре месяца. Целиком опираться на конечность можно будет через пять месяцев. Итоги лечения будут положительными, если оно проводится корректно, а пациент соблюдает все рекомендации доктора.

Осложнения

Компрессионный или некомпрессионный перелом мыщелка большеберцовой кости требует грамотного подхода к лечению, следования рекомендациям. Диагностика переломов и вмешательство врачей производятся как можно раньше. Заниматься травмой должны опытные врачи.

Иначе возможны серьезные последствия:

  • длительная иммобилизация;
  • дегенеративный артроз;
  • угловые деформации конечности;
  • заражение раны инфекцией во время операции.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

В результате сильной травмы колена возникают переломы мыщелков большеберцовой кости. Это очень серьезное нарушение и может даже привести к развитию болевого шока. А в случае несвоевременного и неправильного лечения является причиной инвалидности. Выявить этот вид перелома можно с помощью рентгенографического исследования. Лечение заключается в скелетном вытяжении и наложении гипсовой повязки.

Причины перелома

Тяжелые травмы с нарушением целостности костных тканей возникают вследствие падений, особенно с большой высоты, также в результате удара. Опасность составляет травмирование колена в согнутом состоянии. Тогда все повреждение приходится именно на мыщелки, которые при этом соприкасаются с бедренной костью. При травмировании с отведением ноги в наружную сторону, больше страдает латеральный край. Если при падении либо ударе нога повернута внутрь, то ломается медиальный мыщелок.

Как проявляется?

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости вызывает у пострадавшего сильный болевой синдром и может вызвать развитие травматического шока.

Сразу после травмы появляется локальная болезненность в месте повреждения. Развивается отечность, которая со временем поражает всю конечность. Кожа становится водянистой, на ее поверхности образуется выпот. Если произошел разрыв большого кровеносного сосуда в колене, формируется гемартроз (скопление кровянистой жидкости внутри суставной сумки). Также невооруженным глазом можно заметить вальгусную деформацию голени при повреждении медиального мыщелка бедренной кости, и вальгусную — при травме латерального края. При этом почти полностью нарушается функциональная активность конечности, а еще обнаруживается неестественная боковая подвижность в коленном суставе.

Вследствие тяжелых дорожно-транспортных и других авариях компрессионный перелом большеберцовой кости вызывает обламывание ее мыщелков и значительное их смещение. В результате этого происходит деформация колена, а хрящи, обеспечивающие движения в нем, разрываются и больше не могут выполнять свои функции. Поэтому переломы мыщелков большеберцовой кости часто приводят к инвалидизации больного, ведь при травмировании происходят серьезные нарушения со смещением всех структур колена.

Диагностика и лечение

Чтобы диагностировать болезнь, проводят рентгенографическое исследование конечности в двух проекциях. Уточнить диагноз поможет компьютерная томография. Первая помощь при травме заключается в проведении обезболивания и иммобилизации конечности. Это поможет предотвратить значительное смещение осколков и травматизацию ими окружающих тканей. После транспортировки в травматологический стационар больному, имеющему переломы мыщелков большеберцовой кости без смещения, проводят наложение гипсовой повязки. В случае гемартроза, показана пункция суставной сумки. Если же у больного присутствуют значительное количество обломков и кость уже сменила свое местоположения, то показана процедура скелетного вытяжения. Длительность лечения в этом случае составляет около 2 месяцев.

Реабилитация после перелома мыщелка большеберцовой кости

Больным с переломами большеберцовой кости необходим длительный период реабилитации. Это связано с тем, что в ходе длительного курса лечения произошла атрофия мышц, а кости конечности ослабели.

В первую очередь больному показана физиотерапия, полезным будет электрофорез с обезболивающими растворами. Кроме этого, с первого дня завершения скелетного вытяжения показано выполнение лечебных упражнений. Назначить их должен врач-реабилитолог. Это предотвратит вторичное повреждение кости, поможет в реабилитации и восстановлении ткани сустава, поспособствует тому, чтобы поврежденный хрящ снова нарос.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.

Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы.

Читать еще:  Препараты при переломах для быстрого срастания костей

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.

При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.

В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом – 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.

Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.

Диафизарные переломы костей голени

Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Видимая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма голени позволяет уточнить характер перелома.

Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83) в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени – вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости.

Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.

Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:

переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

репонируемые и легко уцерживаемые переломы;

репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;

Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы.

Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети – от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения (рис.84) является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.

При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), чрескостные аппаратами (Илизарова). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector