lenels.ru

Травма позвоночника симптомы

Травмы позвоночника: симптомы, лечение и первая помощь

  • 1 Симптомы
  • 2 Лечение
  • 3 Первая помощь

Ориентируясь на травмы позвоночника, выделяют следующие повреждения:

  • ушибы;
  • разрывы связок суставов позвонков;
  • переломы тел или дуг позвонков;
  • смещение позвонка.

Такого рода травмы могут быть представлены в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Также немаловажно учитывать степень повреждения — открытые или закрытые раны.

Симптомы

Ушиб позвоночника характеризуется раскатистой болью в месте локализации травмы. При осмотре выявляются признаки припухлости, кровоизлияния.

Разрывы связок, или по-другому дисторсии, возникают при больших и резких подъемах тяжелых предметов. Происходит разрывы или надрывы связок, тело ощущает пронзающую боль, ограничение в движениях. Могут проявиться симптомы радикулита. Смещений позвонков и нарушение функций позвоночника не происходит.

Переломы остистых отростков возникают во время силовых тренировок, при чрезмерном сокращении мышц. Переломы поперечных отростков встречаются чаще, чем остистых, но вызваны теми же причинами. Симптомы, характеризующие данные переломы: симптом Пайра и симптом прилипшей пятки. Первый — ярко выраженная, усиливающаяся боль при поворотах в сторону в паравертебральной области. Второй — боль на стороне травмы, когда лежа на спине невозможно поднять выпрямленную ногу. Кроме того, может возникнуть симптом радикулита в месте повреждения.

Шейные травмы — хлыстовые предполагают повреждения с неврологической симптоматикой, самые опасные для жизни человека. Они могут возникать как последствия автомобильных аварий или прыжков в воду с высоты. Симптомы при травме шейного отдела: сбивается дыхание и сердечная деятельность, возможна остановка сердца, сбой в работе внутренних органов, полный паралич тела.

Травмы менее опасные, с меньшим очагом поражения: падение мышечной силы тела, рук и ног, нервные расстройства. Могут проявляться всплесками повышенного тонуса, по причине поражения нервных окончаний, которые ведут к мышцам. Это мешает движению и приводит к изменениям структуры мышц. Чаще всего степень поражения шейного отдела зависит от возраста пациента.

Вследствие возраста у пожилых людей спинной мозг травмируется сильнее, появляется остеохондроз или остеофиты, что приводит к изменению позвоночного канала. Появляются головные и шейные боли, нарушается память, невралгия, онемение рук и ног. У молодых такого рода повреждения носят временный характер, быстро проходящий, в то время как у стариков могут выявить серьезные изменения вплоть до паралича всех конечностей.

Симптомы грудных травм (переломы, переломы-вывихи) — это боль в позвоночнике, отдающая в область сердца. При этом нарушается чувствительность и движение грудной клетки и рук.

Симптомы поясничных повреждений проявляются: слабостью мышечной силы, параличом ног, нервными расстройствами, ослаблением раздражения рецепторов. Частым нарушением функций мочеполовой системы — недержание мочи, эректильной дисфункцией.

Переломы-вывихи или переломы поясничного и грудного отделов похожи общими симптомами: нарастание боли в области перелома при нагрузке на ось и при постукивании по остистым отросткам.

Появившиеся симптомы травм позвоночника характеризуются чувством боли, онемением и покалыванием в нижних конечностях, снижением чувствительности мышц в позвоночном отделе. Серьезные травмы позвоночного столба могут вызвать паралич ног или всех конечностей.

Детский травматизм встречается не так часто. В основном травмы находятся в области шейного отдела позвоночника. Как правило, дети терпят боль в случае падения с высоты. Компрессионные травмы для строения костей ребенка — своеобразная черта повреждения. В процессе рождения ребенка, сильной выталкивающей нагрузки, также может возникнуть травма шейного отдела позвоночника. Что может впоследствии послужить причиной болей головы, нарушений моторики, гипертонии. Лечение данных травм требует специальной методики массажа.

Лечение

При ушибе пациенту необходима первая помощь в виде рентгенограммы, чтобы исключить возможность перелома, соблюдать постельный режим в течение 10 суток, тепловые процедуры и массаж.

При дисторсии лечение следует производить так же, как и при ушибах, но с постельным режимом до 6 недель. Если обнаружиться дисторсия в шейном отделе и ущемление капсулы, то потребуется вытяжение с применением воротника Шанца. Обезболить рекомендуется 1% раствором новокаина в месте прикрепления связок. Срок лечения — до 10 недель, реабилитация и восстановление — до 4 месяцев.

Первая помощь при вывихах или подвывихах шейных позвонков лечение происходит одномоментно или с вытяжением после введения обезболивающего препарата в поврежденный сустав. После этих процедур накладывают гипсовый полукорсет с фиксацией головы. Через 4 недели его снимают и заменяют воротником Шанца, который следует не снимать в течение 8 недель.

В случае серьезных травм спинного мозга производят одномоментное вправление. При несложных повреждениях возможен благоприятный исход, пациенты возвращаются к труду. Период реабилитации 8 недель, нетрудоспособности — 4 месяца. При вывихах с повреждением спинного мозга прогноз неблагоприятный. Пациенты либо становятся инвалидами, либо погибают.

Обязательным условием реабилитации, если у вас была травма позвоночного столба, является посещение специализированного центра, консультация и регулярные посещения специалистов (реабилитолог, травматолог и нейрохирург), помощь в восстановлении утраченных двигательных функций. Даже если с течением времени наблюдается стабильная динамика — это не служит успокоением для вашего организма. Последствия могут проявиться позднее. Эффективнее всего будет начать восстановительное лечение после травмы позвоночника как можно раньше, так как изменения костей и мышц еще обратимы. Также застарелые травмы, будет возможно восстановить при правильном лечении.

Около 80% людей страдающих от травмы позвоночного столба становятся инвалидами или погибают. Практически любая травма позвоночника требует постоянного лечения, не исключая хирургическое вмешательство.

Первая помощь

Своевременная и адекватная первая помощь, транспортировка пострадавшего по всем правилам в специализированную клинику, длительное лечение с участием всех специалистов и повторные курсы реабилитации — только это поможет выжить пациенту.

Оказывая первую помощь при повреждении позвоночника, раненного следует уложить на щит или ровную поверхность и зафиксировать, чтобы избежать дальнейших травм. Перевозить пациента в сидячем положении строго запрещено. При травме шейного отдела позвоночника голову дополнительно поддерживают при помощи специальной шины или воротника. Если повреждена нервная система производится первая помощь в поддержании функций жизнедеятельности.

Пострадавшему с травмой позвоночника нужно оказать помощь: уложить его на живот, а под грудь подложить подушку в том случае, если для перевозки больного используются мягкие носилки.

В дальнейшем, лечение зависит от характера и тяжести повреждения — оперативное и консервативное вмешательство. Первая помощь, направленная на изменение деформации и восстановление кровообращения в месте травмы, позволит устранить хирургическое вмешательство. Оперативное лечение применяется в крайнем случае, когда консервативные методы не дают видимых результатов.

Читать еще:  Опухоль на спине возле позвоночника

При легкой степени поражения позвоночника — хлыстовых травмах, дисторсии, показана первая помощь в виде массажа, тепловых процедур и постельного режима. Травмы более тяжелые требуют консервативного лечения: вытяжения или вправления с последующей фиксацией и ношением специального корсета или воротника.

Хирургическое лечение устраняет деформацию и снимает компрессию спинного мозга, нормализует и восстанавливает кровообращение в области поражения. Таким образом, возникающие болевые симптомы спинного мозга, свидетельствуют о его сдавливании, и являются показателем к срочному оперативному вмешательству. Пациентов с такими признаками госпитализируют в отделение интенсивной терапии.

Соблюдая элементарные меры предосторожности можно избежать опасных последствий травмы позвоночника.

Травмы позвоночника: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Травмы позвоночника обусловлены травматическим поражением позвоночного столба различными внешними агентами. По данным статистики на травмы позвоночника приохотится от 2 до 12% от числа всех травматических поражений опорно-двигательной системы. У детей развитие травм позвоночника наблюдается намного реже, чем у взрослых.

Причины

Травматизация позвоночника, обусловлена интенсивным внешним воздействием на позвоночный столб при падении с высоты, автомобильных авариях, падении на спину массивных тяжелых предметов.

Симптомы

При траве позвоночника у больных может наблюдаться интенсивная боль в области спины либо шеи, напряжение мышц спины и шеи, усиление болей при пальпаторном исследовании позвоночника, слабость, онемение и нарушение двигательной активности конечностей, неестественное положение спины либо шеи, потеря контроля над функциями кишечника и мочевого пузыря, паралич конечностей.

При ушибе позвоночника пострадавший ощущает разлитую боль в области травмы. Возможно появление припухлости, кровоизлияния, незначительного ограничения подвижности.

Дисторсии, как правило, возникают в случае резкого поднятия тяжестей. Данная травма сопровождается развитием интенсивного болевого синдрома, резкого ограничения подвижности и развитием острых болей при надавливании на поперечные, остистые отростки. Иногда наблюдается развитие симптомов радикулита.

Перелом остистого отростка развивается на фоне непосредственного приложения силы либо интенсивного сокращения мышц. Признаками перелома остистого отростка является появление резкой боли при нажатии либо прощупывании подвижности травмированного отростка.

Перелом поперечного отростка вызывают те же причины, однако встречается он чаще. При таком виде травм наблюдается возникновение симптома прилипшей пятки, обусловленного не возможностью оторвать выпрямленную ногу от постели при положении на спине, симптома Пайра, проявляющегося локализованной болезненность в области соответствующего позвонка, усиливающейся при повороте в противоположную сторону. Иногда наблюдается возникновение разлитой болезненность в области повреждения, которая может сопровождаться симптомами радикулита. Хлыстовые травмы шеи, которые характерны для водителей при автомобильных авариях, довольно часто сопровождаются возникновением выраженной неврологической симптоматики. У таких больных может наблюдаться возникновение выраженных болей в шее и голове, нарушение памяти, невралгии, онемение конечностей.

Диагностика

При подозрении на травму позвоночника больному назначается рентгенография позвоночника в двух проекциях, магниторезонансная томография и спиральная компьютерная томография.

Лечение

Все пострадавшие с травмами спинного мозга подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии. При осложненных переломах позвонков показано хирургическое лечение в максимально ранние сроки. Консервативное лечение при неосложненных переломах в поясничном и грудном отделах возможна с условием внешней иммобилизации в течение года с момента получения травмы. При травмах шейного отдела позвоночника длительность иммобилизации составляет 6 месяцев. К хирургическим методам обращаются в случаях, когда медикаментозная терапия оказалась недостаточно эффективной.

Профилактика

Профилактика возникновения травм позвоночника основана на корректной физической активности, направленной на формирование мышечного корсета вокруг позвоночного столба, использовании защитной амуниции при занятии потенциально опасными видами спорта и соблюдении правил безопасности дорожного движения.

Травмы позвоночника – Симптомы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Достоверным признаком повреждения спинного мозга служит четкое определение уровня травмы, выше которого неврологических изменений нет, а ниже неврологические функции либо вообще отсутствуют, либо значительно снижены. Особенности клинических проявлений зависят от уровня и степени повреждения спинного мозга (полное или частичное).

Повреждения позвоночника, также как и другие переломы или вывихи, очень болезненны, но пациенты, страдающие от боли, причиняемой другими сопутствующими травмами (например, переломы длинных костей), а также с нарушением сознания в результате интоксикации или ЧМТ, жалоб на боли в спине могут не предъявить.

Симптомы повреждения спинного мозга в зависимости от локализации

Паралич дыхания и во многих случаях смерть

Читать еще:  Оздоровительная гимнастика для позвоночника

На уровне или выше C4

Паралич нижних конечностей, при этом возможно сгибание и отведение рук

Паралич нижних конечностей, запястий и кистей, но движения в плечевом суставе и сгибание локтевого обычно возможны

При поперечном повреждении расширение зрачков

Между Th12 и Th11

Паралич мышц нижних конечностей выше и ниже коленного сустава

Паралич ниже коленного сустава

Парез нижней конечности с гипорефлексией или арефлексией и обычно с болью и гиперестезией по ходу распространения нервных корешков

OT S3 до S или мозговой конус у L1

Нарушение функции тазовых органов

[1], [2]

Симптомы полного повреждения спинного мозга

Разрыв ведет к немедленному, полному вялому параличу (включая потерю тонуса сфинктера заднего прохода), автономной дисфункции ниже уровня повреждения, утрате чувствительной и рефлекторной активности.

Высокие повреждения шейного отдела (выше уровня С1) вызывают дыхательную недостаточность с нарушениями легочной вентиляции вследствие нарушения функции дыхательных мышц, особенно при травме выше С3. Автономная дисфункция при травме шейного отдела может привести к брадикардии и артериальной гипотензии, спинальному шоку, при котором, в отличие от других форм шока, кожные покровы остаются теплыми и сухими. Возможны аритмии и нестабильность АД. Причиной смерти пациентов с высокими повреждениями шейного отдела часто становится пневмония, особенно ассоциированных с ИВЛ.

Вялые параличи после нескольких часов или дней постепенно становятся спастическими из-за усиления нормальных рефлексов растяжения, возникающих на фоне ослабления механизмов им противодействовавших. Позже, если пояснично-крестцовый пучок не поврежден, появляется спазм мышц сгибателей, глубокие сухожильные и автономные рефлексы восстанавливаются.

Симптомы частичного повреждения спинного мозга

Происходит частичная утрата двигательной или чувствительной иннервации, которая в зависимости от этиологии может быть постоянной или кратковременной. Кратковременное нарушение функции обусловлено сотрясением, более продолжительное – ушибом или повреждением. Иногда после сотрясения спинного мозга быстро развивающийся отек приводит к полному нарушению функции и имитирует его полый разрыв. Клинические проявления спинального шока (не путать с неврогенным шоком) проходят через несколько дней, часто сохраняются остаточные нарушения.

Клиническая картина зависит от локализации повреждения в спинном мозге. Выделяют несколько специфических синдромов.

Синдром Броун-Секара возникает из-за повреждения половины поперечника спинного мозга. У пациента на стороне повреждения наблюдают спастический паралич, утрату позиционной чувствительности ниже повреждения, на противоположной стороне – утрату болевой и температурной чувствительности.

Передний спинномозговой синдром – результат прямого повреждения этой зоны или передней спинномозговой артерии. Пациент теряет движения и болевую чувствительность с обеих сторон ниже повреждения.

Центральный спинномозговой синдром обычно возникает у пациентов с сужением спинномозгового канала (врожденным или дегенеративным) после переразгибания. Двигательные нарушения в руках более выражены, чем в ногах.

Если повреждены задние отделы спинного мозга, пациент утрачивает позиционную, вибрационную и тактильную чувствительность. Если заинтересован спинота-ламический путь, утрачиваются болевая, температурная и часто поверхностная и глубокая мышечная чувствительность.

Кровоизлияние (гематомиелия) обычно происходит в серое вещество шейного отдела спинного мозга, приводя к развитию признаков повреждения нижних мотонейронов (мышечная слабость, подергивания мышечных волокон, снижение сухожильных рефлексов рук), сохраняющегося достаточно длительное время. Двигательная слабость, чаще проксимальная, сочетается с селективным нарушением болевой и температурной чувствительности.

Симптомы повреждения конского хвоста

Утрата движений и/или чувствительности, как правило, частичная. Тонус сфинктера заднего прохода снижен. Функции кишечника и мочевого пузыря нарушены, возможны недержание или задержка. У мужчин наблюдают нарушение эректильной функции, а у женщин – снижение либидо.

Осложнения травмы позвоночника

Последствия зависят от тяжести и уровня повреждения. При повреждениях на уровне С или выше возможны нарушения дыхания. Сниженная подвижность повышает риск сгущения крови и пролежней. Может развиваться спастичность. Автономная дисрефлексия может возникать в ответ на раздражающие факторы, такие как боль и давление на какой-либо участок тела. Хроническая неврологическая боль проявляется чувством жжения или покалывания.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Повреждения позвоночника

Лекция № 2

Функции позвоночника:

2. Футляр для спинного мозга и его элементов

Анатомо-физиологические особенности:

а) межпозвонковые диски – амортизаторы (снижают давление и нагрузки на спинной мозг)

б) связки (надостистые, межостистые, желтая, передняя продольная)

Позвоночник имеет переднюю и заднюю оси:

1. Передняя опорная ось: тело позвонка – диск. Повреждения этой оси – стабильные повреждения

2. Задняя опорная ось: дужки – суставные и остистые отростки – над- и межостистые, желтая связки. Повреждения этой оси – нестабильные, так как задняя опорная ось осуществляет стабилизирующую функцию по отношению к позвоночнику, следовательно создаются условия для повреждения спинного мозга (осложненные переломы)

Повреждения обеих осей – нестабильные.

Отделы позвоночника:

1. Шейный ( верхний шейный CI – CIV, нижний шейный CV – CVII )

2. Грудной ( верхний грудной ThI – ThVII, нижний – ThVIII – ThXII )

3. Поясничный ( верхний поясничный LI – LII, нижний – LIII – LIV )

Локализация переломов – в местах перехода кифоза в лордоз, на стыках подвижных и неподвижных частей (например: череп – СI, СVI-ThI, ThXII-LI, последний – наиболее тяжелый).

Механизмы перелома:

1. Сгибательный – одномоментное сгибание туловища вперед (падение с высоты на ноги или ягодицы, падение груза на грудь). Повреждение передних отделов тел позвонков – клиновидная деформация (стабильный перелом). Выраженная клиновидная деформация – если высота тела позвонка уменьшается в 2 раза, это ведет к разрыву связочного аппарата и перелом становится нестабильным.

2. Сгибательно-вращательный – то же с ротацией позвоночника, что приводит к повреждению связок – перелом нестабильный, часто бывают вывихи тел (смещение без нарушения целостности костной основы)

Читать еще:  Натальная травма шейного отдела позвоночника у новорожденных

3. Разгибательный – чаще в шейном отделе, стабильный перелом.

4. Компрессионный (раздробленный) – ломающая сила действует при выпрямленном позвоночнике строго по оси, структуры задней опорной оси остаются целыми, перелом стабильный.

5. Флексионно-дисторзионный (сгибание с растяжением) – происходит при хорошо фиксированном туловище (например: при автомобильных авариях за счет ремней безопасности), разрывы связок и тел позвонков – перелом нестабильный, осложненный.

Классификация переломов:

I. В зависимости от целостности кожных покровов

1. Открытые (ножевые, пулевые ранения)

непроникающие ( без повреждения dura mater )

II. По уровню (отделу позвоночника)

III. По локализации

1. Изолированные переломы

в) поперечного отростка

г) суставного отростка

2. Множественные переломы

3. Cочетанные – повреждение нескольких систем одним агентом

2. Компрессионные (костные балки внедряются друг в друга)

3. Вывихи и подвывихи позвоночника (повреждения дисков, связок, но не костных структур)

5. Разрывы связок

6. Разрывы дисков

V. По стабильности

VI. По механизму травмы

1. Компрессионные (сгибательные, сгибательно-вращательные, раздробленные)

2. Дисторзионные (разгибательные, флексионно-дисторзионные)

VII. По степени вовлечения спинного мозга

Повреждения спинного мозга при закрытых переломах:

1. Сотрясение спинного мозга

2. Ушиб спинного мозга и корешков

3. Сдавление спинного мозга

4. Анатомический перерыв спинного мозга

Структура диагноза:

1. Характер повреждения

5. Уровень перелома

Например: компрессионный сгибательный стабильный неосложненный перелом LI,

оскольчатый сгибательно-вращательный нестабильный осложненный перелом LII

Клиника:

зависит от механизма повреждения

1. Вынужденное положение (не может ходить, наклоняться)

а) симптом Томсона: сидит, упираясь руками (разгрузка позвоночника)

б) при переломах шейного отдела – удерживают руками голову

2. Могут быть жалобы на острые локализованные боли в позвоночнике различной интенсивности, усиливающиеся при тряске в транспорте и т.п. нагрузке

3. При осмотре: сглаживание поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, симптом “вожжей”: напряжение длинных мышц спины

4. При пальпации: выстояние остистого отростка ( горбик – hibbus ), локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка ( симптом “звонка” )

5. Специальные симптомы:

а) симптом осевой нагрузки: мягкое давление на голову или поколачивание по пяткам в положении лежа вызывает усиление боли

б) симптом Казакевича: поднятие выпрямленной ноги вызывает усиление боли

в) симптом Силина: тоже с пальпацией остистых отростков вызывает усиление боли

г) симптом Дежерина: симптом кашлевого толчка

д) симптом Нери: резкое сгибание шеи (до касания подбородком груди) вызывает боль в сломанном позвонке

е) симптом Поэра: наклон тела в здоровую сторону вызывает боль при переломе поперечного отростка

6. Неврологические симптомы: двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения, нарушения тазовых функций (при осложненных переломах)

7. У детей при падении на спину – спрашивать не было ли нарушений дыхания (“не вздохнуть”) – компрессия корешка грудного сегмента.

Рентгенологические симптомы переломов позвоночника:

1. Нарушения позвоночной оси: сглаженность лордоза, усиление кифоза

2. Нарушения равномерности, сужение межпозвонковых щелей,

3. Cнижение высоты позвонка

4. Деформация тела позвонка (клиновидная форма)

5. Сглаженность талии тела позвонка спереди и сзади

6. Наличие линии перелома, “ступеньки”

7. Уплотнение костной структуры позвоночника (гомогенность из-за вклинивания костных балок друг в друга)

8. Смещение позвонков (по ширине, под углом друг к другу)

9. Клин Урбана (клиновидный выступ позвонка в просвет спинномозгового канала)

Лечение переломов позвоночника:

I. Транспортировка: на щите или жестких носилках, на мягких носилках только на животе

II. Консервативное лечение:

1. Фиксационный метод с одномоментной репозицией и наложением гипсового корсета. Показания: компрессионный перелом с большой деформацией тела (примерно на 2 /3 высоты). Обезболивание: новокаиновая блокада. Форсированное разгибание позвоночника, наложение корсета.

а) путем провисания туловища на раздвижных столах

б) метод Дейвиса: в положении на животе тянут вверх

Сущность репозиции – натяжение передней продольной связки и восстановление высоты тела позвонка.

Гипсовый корсет препятствует сгибанию позвоночника. Накладывается в положении разгибания, с тремя точками опоры: грудино-ключичное сочленение, лоно спереди, уровень перелома в поясничном отделе сзади. Отрицательные качества корсета – атрофия мышц.

2. Метод постепенной репозиции – репозиция в течение нескольких дней с поэтапным усилением нагрузки, усилением прогибания в поясничном отделе (переразгибание до 15 см) с последующим наложением корсета

3. Функциональный метод по Древинг – Гориневской – при уменьшении высоты тела позвонка на 1 /3 высоты. Постель с наклоном, тяга за подмышки (кольца), под место перелома подкладывается валик. Отрицательное качество – атрофия мышц.

Вывихи – вправление, металлический воротник ЦИТО или гипсовая повязка на шейный отдел.

III. Оперативное лечение

1. На задних отделах позвоночника при стабильных (компрессионных) переломах: на остистые отростки накладываются металлические стяжки проволокой, что приводит к веерообразному расхождению тел. Трудоспособность восстанавливается через 1 месяц.

2. При нестабильном переломе: стяжка Вильсона-Каплана (две пластинки вдоль остистых отростков через 3-5 позвонков) – временно.

3. Переломы в шейном отделе – проволочный шов

4. Спондилодез: в телах позвонков выдалбливают паз, в который вводится костный трансплантат из гребня подвздошной кости ( компрессия более 1 /3 высоты позвонка –

5. Ламинэктомия: удаление отростков, дужек, твердой мозговой оболочки

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась – это был конец пары: “Что-то тут концом пахнет”. 8612 – | 8176 – или читать все.

95.47.253.202 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector